伊曼努尔·康德以写评论而闻名。

        他的《纯粹理性批判》、《实践理性批判》、《判断批判》等著作奠定了他作为近代第一哲学家的地位。如果他也写了一篇对证据的评论，那对医学可能会有帮助。

        科学研究应该为医生应用于治疗病人提供可靠的证据。近年来，“循证医学”已成为指导临床实践的流行语。但并非所有的“证据”都是平等的。因此，许多专家提倡使用证据层次结构、阶梯或金字塔，根据证据的强度对不同类型的研究进行分类。例如，轶事可能占据证据金字塔的最底层。在心尖，你通常会发现随机对照临床试验，或者荟萃分析，将多个研究合并在一个分析中。

        康德死于1804年，所以很难说他对证据金字塔有什么看法。但至少有一位现代哲学家认为这是一派胡言。

        在2015年9月提交给伦敦经济学院(London School of Economics)的一篇博士论文中，医学哲学家克里斯托弗•布朗特(Christopher Blunt)对循证医学的证据层次结构进行了相当深入的分析(需要79,599个单词)。他指出，世界卫生组织(World Health Organization)和美国预防服务工作组(U.S. Preventive Services Task Force)等许多著名的医学相关组织都正式采用了这种层级。但对这种层次结构的哲学评估通常集中在随机临床试验上。布伦特断言，它“在很大程度上忽略了等级制度是什么，它们需要什么样的假设，以及它们如何影响临床实践”。

在他的论文中，布朗特考察了医学证据层次结构发展、使用和解释背后的事实和逻辑。他发现，“等级制度通常嵌入了站不住脚的哲学假设……他得出了一个发人深省的结论:“在临床实践中应用证据时，等级制度是一个糟糕的基础。”循证医学运动应该超越它们，探索评估治疗主张的整体证据的替代工具。”

        布伦特论文的每一章都面临着证据层次结构的某些方面，这表明有必要持怀疑态度。首先，已经提出了几十个这样的层次结构(Blunt认为有80多个)。没有明显的方法来判断哪一个是最好的。此外，不同层次结构的开发人员给出了不同的解释方法。更不用说，不同的层次结构版本在“证据”甚至是什么意思或什么作为证据“算数”上并不总是一致的。

        甚至不清楚证据层次结构是否真的是对证据进行排序的方法。他们实际上对方法进行了排名——例如，临床试验在某种意义上应该比观察性研究更好。但“更好”的方法不一定总是能产生更好的证据。与高质量的观察性研究相比，缺乏指导的临床试验可能产生较差的证据。有时两个临床试验不一致——它们不能同时提供“最佳”证据。

        最终，循证医学背后的理念是为医生提供治疗病人的合理建议。但是，强调临床试验的证据层次结构在这方面往往没有帮助。一个具有高“内部效度”的试验——正确地进行和分析——可能具有低“外部效度”(它对于治疗在重要方面与最初试验中的患者不同的真实世界患者是有价值的)。事实上，正如Blunt所指出的，确保高内部效度的努力(例如，小心地限制谁被允许进入试验)实际上可能会降低外部效度的可能性。他评论道:“强调内部有效性可能会以泛化为代价。”

        高质量的医学证据必须与接受治疗的人群相关，并提供临床显著效果的预期。布朗特宣称:“如果RCT(随机对照试验)证据通常缺乏这……两个特性，那么RCT证据通常就不是高质量的证据，这与大多数层次结构的解释所暗示的观点相反。”

他特别强调病人之间的个体差异问题。临床试验确定一种治疗方法对人群的平均效果。这些平均值可能不适用于治疗特定的个体。

布朗特写道:“随机对照试验主要用于为关于平均治疗效果的说法提供证据，而其主要结果没有提供关于个体治疗效果的证据。”但关于平均治疗效果的信息不足以作为推荐的依据